¿Qué es un seguro de salud o enfermedad y cómo elegirlo?

Dentro de la gama de empresas que existen en el mundo, hay algunas dedicadas a prestar un servicio particular de protección, no de forma personal como un guarda espaldas, sino proporcionando una respuesta ante situaciones que ponen en peligro la vida o la integridad de los bienes materiales de cualquier persona.

Este grupo de empresas son llamadas aseguradoras, las mismas pueden brindar cobertura de protección a cualquier persona o bien material, pueden abarcar casas, empresas, vehículos, objetos de gran valor, entre otros.

Las empresas que prestan servicios de aseguramiento a personas, se encargan mayormente de dar respuesta en casos de accidentes o enfermedades, aunque también suelen haber algunas de servicios funerarios, viajes, entre otras. Uno de los seguros que dichas entidades aportan es el de salud o enfermedad, también conocido como seguro médico.

Un seguro de salud o enfermedad es un servicioque prestan un determinado grupo de empresas, el mismo, está basado en la proporción de una cobertura sanitaria, asistencial o económica en caso de que ocurra una dolencia o enfermedad y puede tener variantes de acuerdo a las necesidades que la persona presente.

Modalidades de los seguros de salud o enfermedad

Según la enfermedad o necesidad médica que la persona presente, el seguro puede proporcionar una protección variada, la cual estará destinada exclusivamente a tal fin; además de eso, esta modalidad tendrá ciertos términos que la empresa le presentará al asegurado antes de adquirir la póliza (contrato) de seguro.

Asistencia sanitaria

La  persona que adquiere este tipo de seguro, recibe atención medica diagnostica o quirúrgica por parte de las entidades hospitalarias y centros asistenciales que la compañía aseguradora concierte.

Estos seguros pueden presentar una cobertura para accidentes personales, enfermedades varias, el cobro de una renta temporal o periódica, la conservación de óvulos, esperma, células madres u otro órgano.

Reembolso de Gastos Médicos

En este caso, el asegurado, al presentar la dolencia o problema médico, acudirá al centro asistencial de su preferencia, recibiendo allí la atención requerida. Este pagará el servicio brindado que ocasione su problema, y posterior a eso enviará las facturas generadas de dicho trámite a la empresa aseguradora.

Existen empresas que cuentan con un cuadro de servicios médicos ya preestablecidos y variados, que le proporcionan a la persona una libre elección, permitiéndole disponer de estos sin tener que pagar nada, dado a que es la misma empresa quien se encarga de la subvención de los costes generados. Por lo general cubren el 100% de estos, siempre y cuando el gasto esté dentro de los límites de la póliza de seguro.

Indemnización

Acá el titular recibe una cantidad de dinero que se establece en la póliza y que se entrega al ocurrir determinadas situaciones relativas a su estado sanitario (hospitalización, baja laboral, entre otras).

Principalmente se entregan indemnizaciones por incapacidad (temporal o total), esta se ofrecen de manera periódica al asegurado mientras dure la incapacidad laboral.

El otro caso es la indemnización por hospitalización, sea cual fuese la causa, este establece que la compañía entrega a la persona una cantidad diaria o en periodos de tiempo establecidos,  mientras se encuentre ingresado en un centro hospitalario, independientemente de la circunstancia que haya provocado el ingreso al centro de asistencia.

Por último, tenemos la indemnización por intervención quirúrgica, en la que se dará  al asegurado un único pago, fijado en el contrato y por haber sufrido una intervención de este tipo.

Indemnización por enfermedades graves

Brindan una suma de dinero al asegurado en la situación donde este sea diagnosticado con una enfermedad muy grave o de especial cuidado. Se pueden mencionar dentro de estas circunstancias: infarto de miocardio, infarto cerebral, cáncer, accidentes cerebro-vasculares, entre otras.

Existen casos donde se incluyen en este tipo de seguros los trasplantes.

¿Cómo elegir un seguro de salud o enfermedad?

Cada seguro de salud tiene su diferencia, e inclusive cada compañía establece las pólizas de manera distinta y con cláusulas que en algunos casos no cubren del todo al asegurado, teniendo párrafos que de alguna forma suelen disfrazar las palabras para que la empresa evite pagos o no preste el servicio total.

A continuación se presentan algunas recomendaciones a tener en cuenta al momento de escoger tu seguro médico.

¿Realmente necesito un seguro de salud privado?

En algunos países, sobre todo los más desarrollados y estables económicamente, el hecho de tener un trabajo en la administración pública o en determinadas empresa, te brinda automáticamente un seguro laboral, que por lo general incluye hospitalización, cirugía y en algunos casos maternidad y hasta servicios funerarios. Estos seguros suelen ser de mediana calidad, aunque en países como España e Italia son muy buenos y garantizan altos estándares de atención sanitaria y cuidados

Se podría decir en este caso que un seguro de salud es una segunda opción a tomar en caso de que falte el servicio de seguro público o que este no sea de buena calidad. Lamentablemente en la actualidad los seguros públicos son cada vez menos eficientes y brindan una menor cartera de servicios, por lo cual optar por uno de contratación privada se ha convertido en una opción casi obligatoria.

Consulta el cuadro médico de la aseguradora

En ocasiones solemos asistir a un médico en concreto, bien sea por su nombre o su fama; así mismo, también tendemos a tener un centro asistencial de preferencia. En estos casos, antes de contratar un seguro médico, es importante consultar la lista de médicos u hospitales que están asociados a cada compañía aseguradora. Para ello, cada una suele tener un esquema que denominan cuadro médico y que te muestra además de estos datos, otros como las enfermedades, las coberturas y las diferentes pólizas.

De no encontrar a tu medico de costumbre o a tu centro asistencial de confianza en la lista de la compañía que deseas contratar, deberías solicitar a una póliza de reembolso, buscar una aseguradora que sí los incluya, o cancelar los gastos médicos de tu propio bolsillo.

Sé consciente de tus necesidades médicas

Cada persona tiene necesidades médicas diferentes y acude con distinta regularidad al médico, o incluso casi no asisten. Partiendo desde esta premisa, debes elegir un seguro que cubra tus requerimientos de salud; por ejemplo, si tus idas al doctor son cotidianas, te convendría un seguro que no tenga copagos y que tenga una amplia cobertura que incluya todos los servicios médicos.

Por otro lado, si vas poco a chequear tu salud, puedes tomar un seguro que tenga copagos y cuya prima (cuota de pago por tiempo) sea más accesible. También existe una modalidad llamada seguro por baremo, en esta las cuotas de pago son muy bajas pero pagas un adicional cada vez que recibes algún servicio.

Otra alternativa es el seguro de reembolso que te aportará todos los servicios médicos sin importar cuál sea el medico u hospital que uses.

Dependiendo de tu escogencia, el precio de la póliza oscilará.

¿Debes escoger uno con copagos?

El término “copago” no ha tenido la mejor aceptación, pero, aporta una opción peculiar para las personas que no suelen hacer uso de su seguro de salud. Esta consiste en la reducción del precio del seguro a cambio de cancelar una pequeña cantidad cada vez que acudes al médico o que haces uso del servicio sanitario.

Para  visualizar mejor esta alternativa, pongamos un ejemplo: un seguro cuesta 100 dólares y la opción con copagos es 20 dólares más económica por mes, pero debes pagar de 3 a 5 dólares cada vez que acudas al médico. Si vas poco al médico, la opción con copagos sería menos costosa. 

Por otro lado, hay una opción diferente llamada “cuadros médicos baremados” o “clubes de salud”. En esta opción pagas una cuota de afiliación a cierto grupo y esto te garantiza que las consultas médicas serán más económicas que la tarifa estándar que cobran los doctores afiliados al club. Cabe destacar que esta opción en la mayoría de los casos no es considerada un seguro médico, aunque suele ser difícil diferenciar esto de uno real.

Ten en cuenta las carencias

Se denomina carencia a un plazo de tiempo que debe transcurrir desde el momento en que se realiza el contrato de seguro y la utilización de este para ciertas contingencias médicas. Algunas pólizas incluso pueden llegar a tener periodos de 10 meses para poder brindar ciertas coberturas. Dentro de los servicios que generalmente engloban estas, tenemos; ginecología o maternidad, trasplantes de órganos y tratamientos de algunas enfermedades de alto riesgo.

Eso quiere decir que debes prestar atención a este detalle a la hora de contratar tu seguro, y sobre todo si uno de los servicios que requieres son de la índole antes mencionada.

La cobertura y su límite

En el seguro de salud o enfermedad existen varios servicios, y por lo general se especifican los límites monetarios que cubre la póliza para cada uno de ellos.

Cotidianamente se observan coberturas en medicina general, enfermería, rehabilitación, tratamientos dentales, oftalmología, entre otros. A pesar de esto, cada seguro varía de acuerdo a lo que ofrece, e igualmente el costo se verá afectado mientras más servicios incluya y los límites sean más elevados.

De igual forma, presta atención a esa característica en la póliza que desees elegir, y además, a las condiciones para acceder a cada cobertura, dado a que quizás el limite monetario sea elevado pero el contrato establezca de dos a tres visitas por año, lo cual te dejaría igualmente limitado.

Procura priorizar tus necesidades médicas y de acuerdo a ellas elegir los servicios que creas que utilizaras, con límites que sean accesibles pero que no terminen quedándose cortas a la hora de usarlos.

Presta atención a tu historial medico

Al adquirir tu póliza de seguro médico, quizás debas contestar una serie de preguntas que le permitirán a la empresa conocer tu estado previo de salud y tu historial clínico. Las preguntas suelen indagar en las enfermedades que padeces o has padecido, alergias o intervenciones quirúrgicas.

Así, la aseguradora evaluará de alguna forma el riesgo que toma al cubrirte y podrá decidir si hacerlo o no; además de que esto le permite tener una idea del costo de tu póliza, intentando predecir cómo será tu salud a futuro de acuerdo a los datos que proporciones.

En determinados casos, algunos contratos no cubren el tratamiento de enfermedades que ya tenías al momento de adquirir el seguro médico, esto deberás asumirlo aparte, dado a que estarían fuera de la cobertura.

El precio de tu póliza

En la mayoría de los países esta es la principal desventaja a la hora de escoger un seguro. Si bien debes escoger de acuerdo a tus necesidades, el presupuesto del que dispongas será en si lo que te permita adquirir una póliza de seguro médico; teniendo en cuenta que estas suelen pagarse mensualmente o por año.

Las pólizas de alto costo suelen cubrir toda la gama de enfermedades y servicios, inclusive cirugía, hospitalización, recuperación y el alta médica.

Por otro lado, en la actualidad son muy populares los contratos de bajo costo que solo incluyen consultas médicas y pruebas diagnósticas.

Igualmente se debe decidir entre pólizas de asistencia sanitaria o de reembolso, y también si optar por una que tenga un gasto general o una que incluya copagos.

Presta atención a la letra pequeña y conoce tu póliza

Como en todo documento legal, las pólizas de seguro tienen innumerables párrafos, algunos de estos engloban las limitacionesy los detalles de cada una. Debes tenerlas en cuenta a la hora de adquirir un seguro médico.

Dentro de las clausulas a las cuales debes prestar atención, se pueden mencionar las siguientes:

  • Limitación económica por persona y por año. Ten  en cuenta las cantidades máximas.
  • En caso de reembolsos, algunos centro asistenciales pueden exceder el límite de tu póliza según sea su prestigio, lo cual te obligará a pagar el excedente.
  • Las carencias temporales ya antes mencionadas. Es importante preverlas para no terminar sin cobertura por esta circunstancia, por lo general en partos o enfermedades ya diagnosticadas.
  • Cobertura para trasplantes o prótesis, que por lo general suelen ser costosos y los seguros no lo incluyen.
  • Coberturas por grupo familiar, como preservación criogénica de células del cordón umbilical, vasectomías, entre otros.
  • Coberturas en salud mental, terapia de recuperación, oftalmología, y odontología.

Todos los consejos antes mencionados te serán de utilidad a la hora de escoger tu póliza de seguro, toma las decisiones de acuerdo a tus necesidades médicas y siempre pensando en tu bienestar sanitario, recuerda que la vida solo es una y hay que mantenerla protegida.

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